承接上一篇对分裂期评估规则的解读 新版伊斯坦布尔共识解读（二）：分裂期评估，本文将聚焦新版伊斯坦布尔共识中囊胚期评估内容。随着囊胚培养技术的成熟，囊胚移植已成为临床常规操作（仅2%的ART中心完全不进行囊胚移植），且囊胚冷冻保存比例显著高于分裂期胚胎（>50%的中心仅在囊胚期冷冻胚胎）。新版共识以临床应用最广泛的加德纳评分系统为基础，结合大量临床数据补充修正，明确囊胚评估的核心标准，同时细化现有证据不足以证实与质量相关的特殊形态，避免过度排除。
一、评分体系：新增D级囊胚，区分无活力与低活力
加德纳评分系统通过扩张阶段、内细胞团（ICM）等级以及滋养外胚层（TE）等级这三个维度来评估囊胚质量，目前仍是临床应用最为广泛的评分方案（63% 的受访者使用该方案）。新版共识在原有的 A/B/C 三级（分别代表优质、良好、一般）基础之上，新增了 D 级囊胚。D 级囊胚专门用于标记那些存在退化特征（如细胞大量退化）或者无明确可识别 ICM 的无活力囊胚，以此避免与 C 级囊胚混淆（C 级囊胚虽然活力较低，但仍具备一定临床潜力）。新版共识明确指出，D 级囊胚不建议应用于临床，而 C 级囊胚在综合考虑患者具体情况后，仍可谨慎使用。
二、囊胚形成天数：第4-7天均纳入评估，明确各天数预后差异
囊胚形成天数直接反映胚胎发育速度，与活力密切相关。新版共识基于多中心TLT数据及临床结局分析，将第4-7天形成的囊胚均纳入评估范围，强调以授精后天数为核心判断依据，结合实验室自身培养体系记录评估时间。
第4天囊胚：指授精后第 4 天静态观察时已形成囊胚腔的胚胎，临床发生率较低（小于 5%）。共识表明，此类囊胚若达到扩张阶段（加德纳 3 期及以上），其冷冻移植后的着床率情况，现有资料未明确其与第 5 天囊胚有无显著差异 。不过，需要警惕其发育过快可能伴随的非整倍体风险，因此建议结合 PGT – A 技术确认染色体倍性后再进行移植，尤其是针对高龄（大于 35 岁）患者。
第5天囊胚：这是最理想的囊胚形成时间，是新鲜移植和冷冻保存的首要选择。共识数据显示，在 108 hpi（授精后小时），47% – 52% 的胚胎发育为完整囊胚 ，其在整倍体率方面相较于第 6、7 天囊胚具有显著优势。并且，第 5 天囊胚的新鲜移植活产率（约 24% – 30%）、冷冻移植活产率（约 22% – 28%）在各天数中均为最高，移植后的妊娠丢失率也相对较低，故而适合作为优先考虑的对象。
第6天囊胚：即授精后第 6 天形成的囊胚，其活产率（新鲜移植约 17% – 22%、冷冻移植约 15% – 20%）低于第 5 天囊胚，但依然具备临床价值。共识建议，如果第 5 天没有可用囊胚，对于胚胎数量较少的患者（原论文未提及具体获卵数标准 ），第 6 天达到加德纳 3BB 及以上的囊胚可用于移植；而且冷冻移植在一定程度上能够弥补发育延迟带来的影响（Day6 冷冻囊胚活产率与 Day5 的差距缩小至 3% – 5%）。
第7天囊胚：约占所有可用囊胚的 5% – 10%，原论文未明确其非整倍体率及着床率 。共识虽未给出具体数据，但明确其整体质量状况。对于母体年龄较大（大于 38 岁）、获卵数极少（小于等于 3 枚）或反复移植失败的患者，若第 7 天囊胚达到加德纳 3BB 及以上且 PGT – A 提示整倍体，仍可将其作为移植选择之一，但务必充分告知患者妊娠丢失风险较高（约 25% – 35%）。
三、关键预后指标：TE等级最重要，多维度综合评估
多变量分析（纳入扩张阶段、ICM等级、TE等级、囊胚形成天数等因素）显示，与囊胚着床潜力明确相关的指标按重要性排序如下，实验室评估时需优先关注：
滋养外胚层（TE）等级：是活产的最强预测因子。TE细胞负责胚胎着床后的胎盘形成，其质量直接影响着床成功率——TE等级为A（细胞排列紧密、均匀，边界清晰）或B（细胞排列较紧密，少量间隙）的囊胚，活产率显著高于C级（细胞排列松散，间隙多）。
扩张阶段：扩张程度越高，活产概率越高。加德纳评分系统将扩张阶段分为6期，其中3-6期的囊胚活力显著高于1-2期，临床选择时应优先考虑。
内细胞团（ICM）等级：影响尚不明确，对结局的影响弱于TE。现有研究显示，ICM为A或B级的囊胚活产率无显著差异；仅ICM为C级时可能增加妊娠丢失风险，但仍有成功活产案例，因此不可仅因ICM为C级排除胚胎，需结合TE等级及囊胚天数综合判断。
四、特殊形态与临床选择：结合证据综合判断，避免过度筛选
除双ICM、低等级囊胚等核心特殊形态外，以下特殊情况需结合现有证据谨慎评估，不可直接认定为无关因素，也无需过度关注或排除：
透明带下细胞/碎片残留：部分囊胚的透明带下可能残留少量退化细胞或碎片，目前仅明确卵裂期胚胎碎片程度与发育潜力存在关联，而针对囊胚阶段透明带下残留碎片的研究中，尚未发现其与着床率、活产率降低相关，也未将其归为需排除的异常形态。临床评估时，应优先关注囊胚整体扩张程度、ICM 与滋养外胚层（TE）等级，结合胚胎整体质量综合判断，不可仅凭透明带下存在少量残留就否定胚胎的临床价值。
特殊孵出方式：囊胚孵化过程中可能出现花生型、8 字型、仅少量 TE 孵出等非典型孵出方式，当前对囊胚孵化的评估核心在于扩张阶段（如加德纳评分中的 3-6 期）与整体结构完整性，例如 TE 是否正常从透明带中突出、囊胚是否完整脱离透明带等，并未涉及孵出形态具体类型与胚胎质量、着床潜力的关联，也无证据表明非典型孵出方式会对胚胎后续发育结局产生负面影响。临床实践中，只需确认囊胚整体结构完整，无需因孵出形态特殊而直接排除。
自发塌陷对整倍体胚胎的影响：约1/4的囊胚会出现自发塌陷，表现为囊胚腔暂时消失后再扩张。研究发现，发生自发塌陷的囊胚更可能为非整倍体，且非整倍体囊胚的塌陷常与较低着床率相关；但对于已确认染色体为整倍体的囊胚，塌陷史并不会影响其着床潜力。若未开展胚胎植入前非整倍体检测（PGT-A），可通过观察囊胚是否能再次扩张判断其价值，若扩张后形态正常，仍可保留其临床应用可能，不可仅凭曾发生塌陷就完全排除。
胞质丝：胞质丝是连接 TE 与 ICM 细胞的动态结构，参与细胞间通讯，在 55%-85% 的扩张期移植囊胚中均可观察到。这类结构与囊胚着床率呈正相关，可作为囊胚排序的补充依据，但需注意的是，对胞质丝的评估存在一定主观性，不同观察者及同一观察者在不同时间的评估一致性仅处于一般至中等水平，且尚无充分证据表明其可独立作为判断胚胎质量的核心标准。临床中可将胞质丝纳入辅助评估维度，结合囊胚扩张阶段、TE/ICM 等级等核心指标综合判断，不可仅凭胞质丝的有无决定胚胎取舍。
至此，通过三篇内容的系统解读，已完整呈现2025新版伊斯坦布尔共识中胚胎发育时间线、原核期评估、分裂期评估及囊胚期评估的核心实践指南，为胚胎学家及生殖医学从业者提供全面、精准的临床参考，助力辅助生殖技术在标准化、规范化框架下更好地服务临床。